پیشگیری و درمان آسکاریازیس

پیشگیری و درمان آسکاریازیس

مقدمه:

آلودگی به انگلهای روده ای و از جمله کرم آسکاریس یکی از مشکلات بهداشتی در کشورهای در حال توسعه می باشد و در حال حاضر سالیانه 1 تا 2 میلیارد نفر از مردم جهان به این بیماری مبتلایند و از این تعداد حداقل 20 هزار نفر جان خود را بر اثر بیماری از دست می دهند.
    کرم آسکاریس بالغ حلقوی استوانه ای شکل با انتهای باریک و به اندازه 15 تا 35 سانتیمتر (نر کوچکتر از ماده) می باشد. عفونت در انسان از طریق خوردن تخم جنین دار موجود در خاک به همراه خوردن سبزیجات و صیفی جات آلوده ایجاد می شود. تخم پس از وارد شدن به بدن در روده باز و لارو آزاد می شود. لارو پس از عبور از دیواره روده و سیر مراحل تکاملی خود در کبد، قلب، ریه ها مجدداً به روده باز می گردد و به صورت بالغ در آنجا زندگی می کند. این کرم از محتویات غذایی روده بیماران تغذیه می کند و موجب سؤ تغذیه، کمبود ویتامین A و کاهش رشد فصلی در کودکان مناطق آندمیک و … می گردد؛ همچنین در صورتی که تعداد کرمها زیاد باشد انسداد مجاری مثل روده، پانکراس، راههای هوایی و آپاندیسیت، یرقان انسدادی، آبسه کبدی و … را به دنبال دارد. بیماری در حالت مزمن و پیشرفته موجب مرگ تعدادی از بیماران و همچنین صرف هزینه های بسیار زیاد و جراحــــــــی می گردد. این انگل در شرایطی که بشر در حال قدم گذاشتن به قرن بیست و یکم است همچنان شایع ترین کرم روده ای انسان در جهان است.
    عوامل شیوع آسکاریازیس:
    1 ـ عامل زنده بیماریزا
    2 ـ مخزن عفونت
    3 ـ لوازم آلوده: مدفوع انسان تنها مخزن عفونت است.
    4 ـ میزبان: میزان آلودگی در کودکان زیاد است و کودکان عمده ترین پخش کننده آلودگی هستند.
    5 ـ عوامل محیط زیست: آسکاریس یکی از کرمهای منتقله از راه خاک است. تخم کرمهای آسکاریس در شرایط مساعد ماهها و حتی سالهــــا زنده می ماند. مهمترین این عوامـل برای تنظیم تعداد تخم های آسکاریس عبارتند از:
    گرما، رطوبت، فشاراکسیژن، پرتوهای فرابنفش آفتاب؛ کم بودن گرمای محیط مانع از تکامل تخم کرم می شود و خاک های رس برای تکامل تخم کرم از همه مساعدتر هستند.
    6 ـ عادات انسان: زیاد شدن تخم کرم در خاک به سبب عادات انسان در دفع مدفوع در فضای آزاد به صورت پراکنـــده روی می دهد و مهمترین عاملی است که موجب انتشار گسترده آسکاریس در جهان می شود. این حالی است که کودکان خردسال عادت به استفاده از مستراح ندارند و خانه و اطراف آن را آلوده می کنند! تخم آلوده کننده می تواند دستها و خوراکی های کودکانی را که روی زمین بازی می کنند آلوده کند.
    7 ـ دوره واگیری: تا زمانی که تمام آسکاریس های بارور در روده از بین نروند و مدفوع از نظر تخم کرم منفی نشود آلوده کنندگی وجود دارد.

راه انتقال:

راه انتقال مدفوع ـ دهـــانی: از راه خوردن تخم های آلوده کننده همراه با خوراک یا آب است. خوراکیهایی که خام خورده می شوند مانند سالاد و سبزی ها آلودگی را منتقل می نمایند. راههای دیگر انگشتان آلوده به خاک یــا خوردن خاک آلوده (خاک خوری) گردوغبار است که می تواند در انتشار آلودگی به آسکاریس در مناطق کویری نقش مهمی داشته باشد.
    دوره کمون: دو ماه

    پیشگیری و مبارزه با آسکاریس
    الف ـ پیشگیری اولیه: برای کنترل بیماری روشهای مختلفی وجود دارد از جمله:
    1 ـ احداث توالت های بهداشت و دفع بهداشتی مدفوع و آموزش بهداشت جامعه در مورد به کارگیری مستراح های بهداشتی، بهداشت فردی ـ همگانی و دگرگونی الگوهای رفتاری.
    2 ـ راه اندازی سیستم های بهداشتی (آب آشامیدنی سالم، مصرف موادغذایی سالم، نظارت بر نحوه تهیه و توزیع موادغذایی و اماکن، دفع صحیح زباله و تصفیه فاضلاب).
    3 ـ استفاده نکردن از کود انسانی در کشاورزی.
    ب ـ پیشگیری ثانویه: برای درمان بیماران (مخزن عفونت) داروهای مؤثری وجود دارد، اما در مناطق دارای میزان بالای آلودگی به دلیل تأثیر این اقدامات در دراز مدت و با توجه به لزوم اجرای برنامه های ضربتی برای کاهش سریــع آلودگی براساس دستورعمل های سازمان جهانی بهداشت، درمان همگانی آسکاریازیس یکی از روشهای مؤثر و سریع کنترل آلودگی در مناطق با شدت آلودگی بالاتر از 40 درصد می باشد.

    وضعیت بیماری در ایران
    در ایران نیز آسکاریس به عنوان یکی از مشکلات بهداشتی به شمار می رود. در مطالعه سال 1347، استان اصفهان بیش از 90 درصد آلودگی کشور را داشت. مطالعه سال 1353 نشان داد که بیش از نصف جمعیت کشور مبتلا به آسکاریس هستند. مطالعه سال 1356 در مناطق روستایی استان آذبایجان شرقی و غربی میزان آلودگی را بیش از 90 درصد گزارش کرد. در مطالعه ای که در سال 1370 در کلیه مناطق روستایی کشور انجام گرفت، میزان آلودگی به آسکاریس 75 درصد گزارش شد، در این میان استان همدان با 6/39 درصد بالاترین میزان آلودگی را در سطح کشور به خود اختصاص داده بود.

    وضعیت استان همدان
    در مطالعه استانی سال 1375 که در سطح روستاهای استان همدان انجام گرفت، میانگین آلودگی جامعه روستایی استان 5/38 درصد محاسبه شد، که شهرستان تویسرکان با 75 درصد و شهرستان نهاوند با 9/3 درصد به ترتیب بیشترین و کمترین آلودگی را به خود اختصاص دادند.

    از جمله نتایج این پژوهش:
تفاوت شیوع آلودگی در شهرستانهای مختلف معنی دار¹     است.
تفاوتی در میزان آلودگی در دو جنس وجود نداشت، اما شدت آلودگی در دو¹     جنس متفاوت است.
بین شغلهای مختلف میزان آلودگی ارتباط معنی داری وجود¹     دارد.
ارتباطی بین میزان تحصیلات و میزان آلودگی وجود ندارد.¹
بعد¹     از آلودگی به آسکاریس، ژیاردیا و هیمنو لیپیس نانا به ترتیب شایع ترین انگلهای استان می باشد.
میزان آلودگی در سنین مختلف متفاوت است.¹
بین¹     آلودگی به آسکاریس و عدم وجود آن با ابتلا به سایر آلودگیهای انگلی ارتباط وجود دارد.

    اقدامات انجام شده‌:
    به منظور کنترل آلودگی در روستاهای استان و با مبنا قراردادن پژوهش فوق و لزوم انجام درمان همگانی آسکاریس تصمیم به اجرای طرح در سطح استان گرفته شد. با عنایت به تجربه سایر استانها و نیز کشورهایی همچون ژاپن، و فیلیپین که شرایط مشابهی داشتند، و نیز نحوه اجرای طرح منطبق بر موازین علمی و تحقیقات کاملاً اثبات شده، اقدام به عملی نمودن طرح شد.

بدین منظور کمیته ای علمی با عنوان « کمیته درمان همگانی آسکاریازیس» متشکل از متخصصین و صاحب نظران استان و وزارت بهداشــــت به منظور تصمیم گیری و سیاستگذاری برنامه های کنترلی تشکیل گردید. این کمیته درمان همگانی را به عنوان یک برنامه ضربتی قابل اجرا که در کوتاه مدت مؤثر خواهد بود به تصویب رساند. از آنجا که در کلیه برنامه های مداخله ای بهداشتی به منظور پایش تأثیر اقدامات لازم بررسیهای همه گیرشناسی در قبل، حیــــــــن و پایان عملیات صورت می پذیرد، در سال 1376 و قبل از اجرای درمان همگانی مطالعه ای وسیع در تمام مناطق روستایی استان به منظور تعیین وضعیت شیوع و شدت آلودگی به کرم آسکاریس به عمل آمد که نتایج این بررسی در جدول شماره 1 آمده است.
    جدول شماره 1:
    میزان آلودگی به آسکاریس در مناطق روستایی بر حسب شهرستانهای مختلف استان همدان 1376

شهرستان	درصد آلودگی
همدان	9/40
ملایر	9/13
نهاوند	9/3
تویسرکان	6/75
اسدآباد	5/46
بهار	3/56
کبودرآهنگ	4/40
رزن	2/55

    وضعیت استان از نظر بهسازی روستاها و نیز بهسازی توالت های بهداشتی در زمینه دفع فضولات انسانی، و آموزش در جهت عدم استفاده از کود انسانی تازه در غنی سازی زمینهای کشاورزی و نیز با ارتقای سطح اطلاعات عمومی در مورد بهداشت فردی و جامعه تا حد قابل توجهی پیشرفت نموده است و با استان اصفهـــــان مشابهت دارد؛ همچنین با توجه به اجــرای طرح سیستم شبکه های بهداشت و درمان و استقرار خانه های بهداشت و فعالیت مداوم تیم بهداشتی این شبکه ها که تشکل یافته از بهورزان عزیز و کاردانهای بهداشت محیط و مبارزه با بیماریها و آزمایشگاهها در سطح روستاها و نیز وضعیت آب و هوایی از نظر تخم انگل در خاک و طبیعت، تقریباً تمامی شرایط برای ریشه کنــــــی انگل مهیا و شبیه نمونه های ذیل است:
    الف ـ به مطالعه و بررسی قبلی 90 درصد آلودگی در استان اصفهان را نشان داده بود؛ در صورتی که طی بررسی سال 1370 این میزان آلودگی به 6 درصد رسیده بود، که علت کاهش این میزان آلودگی راه اندازی سیستم دفع صحیح فاضلاب، عدم استفاده از فضولات کشاورزی، بهسازی محیط روستاها، افزایش سطح آگاهی مردم در زمینه بهداشت فردی و انجام طرح درمان همگانی بوده است.
    ب ـ تجارب سایر کشورها، مطالعات متعددی در نقاط مختلف دنیا در زمینه درمان همگانی صورت گرفتــــه که مطالعه تجارب موفقیت آمیز کنترل آسکاریس در کره، ژاپن و سایر کشورها در این زمینه راهگشا بوده است.
    مراحل این بررسی شامل: نمونه گیری مدفوع، آزمایش و تجزیه و تحلیل نتایج بوده است که تمامی عملیات اجرایی نمونه گیری توسط بهورزان انجام گرفته است، بهورزان بعد از شناسایی خانوارهای تعیین شده، قوطی های خالی را به آنان تحویل داده و روز بعد ضمن واردکــردن مشخصات افراد خانوار قوطیهای محتوی نمونه های مدفوع را جمــــع آوری کرده و بعد از بسته بندی مناسب سریعاً به کاردان (یا ناظر) مربــوط تحویل می دادند. آموزش بهداشت یکی از فعالیتهای چشمگیری بود که بهورزان در هنگام مراجعه به منازل روستاییان ارایه می کردند.
    تشخیص آزمایشگاهی نمونه ها در آزمایشگاههای مراکز بهداشت شهرستانها و تجزیه و تحلیل اطلاعات در مرکز بهداشت استان با همکاری دانشکده پزشکی انجام گرفت.
    برای به دست آوردن حداکثر نتیجه مطلوب از برنامه کنترل آسکاریس 3 نکته اساسی باید در تصمیم گیری موردنظر باشد:
    1 ـ تعیین فواصل دوره های درمان همگانی در طول سال
    2 ـ تعیین زمان مناسب برای شروع درمان همگانی
    3 ـ تعیین کل مدت درمان در یک برنامه دراز مدت.
    با توجه به جدول شماره 1 بجز شهرستانهای نهاوند و ملایر که دارای آلودگی پایینی بودند، میزان آلودگی کلی در روستاهای سایر شهرستانها بالا بود (میانگین 56 درصد)؛ بنابراین اجرای درمان همگانی برای روستاهای این شهرستانها از آذر1376 برای یک دوره پنج ساله به اجرا درآمد.
    تمامی عملیات تحت نظر کمیته فنی و با حمایتهای مالی، تأمین دارو و پشتیبانیهای وزارت متبوع و با تلاش بهورزان و سایر کارکنان بخش بهداشت انجام شد.
    روش درمان اهالی روستاها به صورت خانه به خانه توسط بهورزان و با نظارت کاردانها و ناظران مربوط صورت پذیرفت؛ در این روش بهورزان ضمن مراجعه به منازل و ارایه آموزشهای بهداشتی و توصیه های لازم، توزیع برگه های آموزشی به کلیه افراد خانوارها (بجز زنان حامله و کودکان زیر 2 سال) یک عدد قرص آلبندازول 400 میلی گرمی تحویل می دادنـــــــد که می بایست در حضور بهورز خورده شود (روش درمان مستقیم). از مزایای این روش پوشش درمانی بالاتر از 95 درصد کل جمعیت روستایی بود.

بر اساس تصمیمات کمیته فنی فواصل درمانی از آذر1376 تا شهریور 1378 به مدت 2 سال هر سه ماه یک بار تعیین شده بود؛ بنابراین در طی این مدت جمعاً‌8 نوبت درمان همگانی در روستاها انجام گرفت. بعد از مدت 2 سال درمان بر اساس تصمیم کمیته فنی و به منظور ارزشیابی عملیات در سال 1378 مجدداً یک بررسی همه گیرشناسی همانند بررسی انجام شده در قبل از اجرای درمان (سال 1376) صورت پذیرفت تا تأثیر عملیات بر شیوع و شدت آلودگی را در روستاهای مشمول طرح مشخص کند.
    نتایج به دست آمده نشان دهنده کاهش بسیار چشمگیر آلودگی بود به طوری که میزان آلودگی از 53 درصد در سال 1376 به 6 درصد در سال 1378 کاهش پیدا کرد. کاهش آلودگی در مناطقی که در سال 1376 میزان شیوع بالاتری داشتند بیشتر بود، مثلاً در تویسرکان از 5/75 درصد به 57/6 درصد کاهش یافت (جدول شماره 2)
    جدول شماره 2 ـ
    مقایسه میزان آلودگی به آسکاریس در روستاهــــای استان همدان در سال 1376 و 1378 (بعد از دو ســـــــال درمان) به تفکیک شهرستان

شهرستان	میزان آلودگی در سال 1376	میزان آلودگی در سال 1378
همدان	9/40	7/8
تویسرکان	6/75	57/6
اسدآباد	5/46	4/5
بهار	3/56	48/8
کبودرآهنگ	4/40	7/4
رزن	2/55	7/2
جمع	3/53	6

    علاوه بر کاهش شیوع آسکاریازیس آلودگی به سایر کرمها از جمله اکسیور، همینولیپیس نانا و تریکوسفال نیز کاهش پیدا کرد.
    با توجه به نتایج درخشان به دست آمده کمیته فنی تصمیم گرفت که ادامه درمان در سه سال باقی مانده طرح هر 6 ماه یک بار انجام شود، بنابراین تا تیر1381 جمعاً 6 نوبت دیگر درمان همگانی اجرا شد. جدول شماره 3 شرح کاملی از عملیات درمان همگانی را همراه با تعداد داروی مصرف شده و پوشش درمانی بسیارخوب (9/95 درصد) ادامه می دهد.

    جدول شماره 3 ـ
    گزارش چهارده نوبت درمان همگانی آسکاریازیس در روستاهای استان همدان در یک دوره 5 ساله (9/1376 تا 4/1381)

نوبت درمان	تعداد جمعیت بالای 2 سال	تعداد افراد درمان شده	درصد
اول - 9/1376	576783	558015	7/96
دوم - 12/1376	576736	557924	7/96
سوم- 3/1377	5757734	554563	3/96
چهارم- 6/1377	575437	553418	1/96
پنجم - 9/1377	570300	564198	8/95
ششم - 12/1377	560776	526951	74
هفتم - 3/1378	565428	546301	6/96
هشتم - 6/1378	571309	550078	3/96
نهم - 1/1379	565107	542554	96
دهم - 7/1379	559385	539017	4/96
یازدهم - 1/1380	541339	520871	2/96
دوازدهم - 7/1380	545083	517574	95
سیزدهم - 12/1380	541129	510663	4/94
چهاردهم - 4/1381	539076	516551	8/95
جمع	7863522	7510678	9/95
میانگین	561680	538620

    خلاصه اجرای موفقیت آمیز طرح درمان همگانی آسکاریازیس در روستاهای استان همدان با همت و پشتکار بهورزان علاقه مند و کوشا و سایر کارکنان زحمتکش بهداشتی به صورت خانه به خانه و پوشش بالای جمعیت همراه با آموزش بهداشت نشانه موفقیت این روش در کنترل بیماری بوده است. لکن با توجه به تجارب سایر کشورها در این زمینه و برای کسب موفقیت کامل و جلوگیری از بازگشت بیماری به وضعیت قبل از درمان لازم است ضمن بررسی های منظم همه گیر شناسی و اجرای سایر برنامه های بهداشتی، درمان همگانی با فواصل طولانی تر و مقدار داروی کمتر به عنوان یک اقدام نگه دارنده برای چندین سال دیگر ادامه پیدا کند.
    بررسی های به عمل آمده در نقاط شهری استان نشان می دهد که درمان همگانی آسکاریازیس در نقاط روستایی استان به طور غیرمستقیم آلودگی را به نحو چشمگیری در نقاط شهری کاهش داده است.
    منابع:
    1 ـ جزوه پیش درآمدی بر درمان همگانی آسکاریازیس در استان همدان
    2 ـ گزارش نهایی تعیین شیوع و شدت آلودگی به آسکاریس در روستاهای همدان
    3 ـ بیماریهای عفونی و انگلی دکتر صائبی
     □

سایر مطالب مرتبط

www.environmentalhealth.ir

سایت بهداشت محیط ایران

سایت بهداشت محیط ایران